MANUAL GESTION DE LA SALUD

MANUAL GESTIÓN DE LA SALUD

HISTORIA CLÍNICA Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA 4.3.

La historia clínica constituye un recurso de información fundamental en el ejercicio profesional de la medicina ya que sirve de nexo de comunicación entre colegas de una misma disciplina y otros profesionales. Esto permite tener una visión integral de la salud del paciente. La historia clínica es un documento médico- legal y se define como “todos los datos e informaciones con relación a las posibles enfermedades de un paciente obtenidos, ya sean por conversación (con él o con sus conocidos o familiares), exploración física y exploraciones complementarias, así como todas las consideraciones sobre dichos datos y la relación de procedimientos que se deciden utilizar en el hecho asistencial”, es un documento sanitario único, permanentemente abierto, al que se va incorporando la nueva información producida por el paciente en sus sucesivas y diferentes asistencias. Las principales características de la historia clínica son: confidencial, segura, disponible, única, legible, veraz, rigor técnico de los registros (los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes hacia la persona, otros profesionales o bien hacia la institución.), Simultanea en el registro, completa, (debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.) e identificar al profesional.

La historia clínica tiene como funciones principales:

 Atención al paciente: ordena los datos recogidos para facilitar la toma de decisiones sobre esté.

 Garantizar la continuidad en la asistencia al individuo.

 Asegurar la calidad de la asistencia: es un documento que permite revisar la actuación profesional.

 Base de datos: recoge datos sobre el diagnóstico, la prevención, la facturación, la asistencia, etc. que permiten su utilización para distintos fines y para la investigación.

En un equipo de Atención Primaria, este sistema de información ayuda a:

 Diagnóstico de salud, e identificación de problemas de salud.

 Obtener información sobre el paciente que nos permita una asistencia con más calidad.

 Programación del equipo.

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