MANUAL GESTION DE LA SALUD

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MANUAL GESTIÓN DE LA SALUD

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INDICE

1. SISTEMAS DE SALUD.............................................................................................................. 4

DEFINICIÓN DE SISTEMAS DE SALUD........................................................................... 4 1.1.

HISTORIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD........................................................................ 4 1.2.

MARCO ANALÍTICO DE LOS SISTEMAS DE SALUD........................................................ 5 1.3.

Ventajas e inconvenientes de los sistemas de salud ................................................. 12 1.4.

Tendencias de sistema de salud en la Unión Europea............................................... 14 1.5.

Tendencia de los sistemas de salud en América........................................................ 15 1.6.

2. GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ............................................................................... 17

SISTEMAS DE SALUD PÚBLICAS Y PRIVADAS ............................................................. 17 2.1.

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD........................................................... 19 2.2.

SISTEMA ORGANIZACIONAL EN REDES INTEGRADAS DE SALUD............................... 22 2.3.

AUDITORÍA MÉDICA................................................................................................... 27 2.4.

INDICADORES DE SALUD. INDICADORES DE CALIDAD............................................... 29 2.5.

OFERTA Y DEMANDA ASISTENCIAL............................................................................ 33 2.6.

3. GESTIÓN EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD ....................................................................... 34

CARTERA DE SERVICIOS DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD ...................................... 34 3.1.

3.2. SALUD 37

NUEVAS TENDENCIAS DE ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LAS INSTITUCIONES DE

4. GESTIÓN CLÍNICA................................................................................................................. 42

FUNDAMENTOS DE LA GESTIÓN CLÍNICA .................................................................. 42 4.1.

LA GESTIÓN CLÍNICA Y LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE LAS ORGANIZACIONES 4.2. SANITARIAS ............................................................................................................................. 46

HISTORIA CLÍNICA Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA.................................................. 50 4.3.

INVESTIGACIÓN EN RESULTADO DE SALUD............................................................... 51 4.4.

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ................................................................... 53 4.5.

SEGURIDAD DEL PACIENTE ........................................................................................ 56 4.6.

GESTIÓN DE PACIENTES............................................................................................. 60 4.7.

GESTIÓN DE UNIDADES CLÍNICAS .............................................................................. 61 4.8.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE LA GESTIÓN CLÍNICA ........................................... 63 4.9.

INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD......................... 64 4.10.

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SOSTENIBILIDAD, ACCESIBILIDAD Y EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD ......... 65 4.11.

5. LAS ASOCIACIONES PUBLICO PRIVADAS EN EL SECTOR SALUD .......................................... 68

FUNDAMENTOS DE LAS APP ...................................................................................... 68 5.1.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS APP ..................................................................... 72 5.2.

RIESGOS POTENCIALES DE LA ASOCIACIONES PÚBLICO-PRIVADAS .......................... 73 5.3.

ESTRUCTURA DE UN PROYECTO DE APP ................................................................... 78 5.4.

FACTORES IMPORTANTES DENTRO DEL CICLO DE UN PROYECTO DE APP ............... 78 5.5.

SITUACIÓN ACTUAL DE LAS APP EN AMÉRICA LATINA.............................................. 80 5.6.

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1. SISTEMAS DE SALUD

DEFINICIÓN DE SISTEMAS DE SALUD 1.1.

La Organización mundial de la salud define los sistemas de salud como ¨todas las organizaciones, personas y acciones cuyas intenciones primarias son promover, restaurar y mantener la salud, incluye los esfuerzos para influenciar una determinante de salud así como también las actividades directas sobre la mejora de ésta¨ (1) . La función principal de los modelos de salud es asegurar el derecho a la salud de la población, procurando que no enferme y que cuando lo haga sea correctamente diagnosticada y tratada con los medios más adecuados. Los sistemas de salud tienen como objetivo general contribuir a la mejora de la salud de la población y hacerlo de la manera más equitativa y eficiente posible, pero los objetivos específicos de cada sistema de salud van a depender de los planes estratégicos o planes de salud de cada país, son éstos los que definen las características propias del sistema como el financiamiento, las condiciones de acceso y las personas que tienen derecho a este, entre otros componentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el año 1946 a la salud como "Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" (1) , pero la restauración de la salud ha sido un aspecto importante dentro de la sociedad desde sus comienzos, y la importancia de los sistemas de salud ya se evidenciaba desde el inicio de las civilizaciones, en un principio los chamanes eran los responsables de eliminar los malos espíritus de las comunidades, en la roma antigua ya existían médicos que atendían a familias de terratenientes, en la Europa del medioevo el poder más grande lo tenía la Iglesia y eran los monasterios los dueños de los conocimientos médicos; no es sino a partir del renacimiento con el auge de las universidades que los médicos se apartaron de los castillos feudales y se trasladaron a las ciudades como médicos ¨libres¨. Antes de la primera guerra mundial ya existían servicios de salud organizados a nivel mundial, sin embargo eran considerados más una cuestión personal, que una responsabilidad del Estado, posteriormente luego de la primera guerra mundial comienza a tomar fuerza la tesis de la responsabilidad social dentro de la salud y se inician leyes que impulsan la seguridad social. Por otra parte la primera guerra mundial impulsó los conocimientos en medicina alcanzados por la medicina militar, creándose una mayor especialización dentro de las distintas ramas médicas. HISTORIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD 1.2.

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En Inglaterra, el año 1942, se dio a conocer el informe de Lord Beveridge ¨ Social Insurance and Allied Service¨, la propuesta de Beveridge sirvió en éste y en otros muchos países como modelo para la organización de la salud luego de la segunda guerra mundial. Este plan consagra a la salud como «derecho de los ciudadanos y deber del Estado»., propone un modelo asistencial general y único; este modelo indica que debe existir una uniformidad de las prestaciones que correspondan a una uniformidad de las cotizaciones, excepto en materia de salud y de familia, en donde los beneficios deben ser nacionalmente solidarios. Asimismo, considera necesaria la instauración de un servicio nacional de salud de financiamiento público y acceso gratuito. Después de la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los países iniciaron la organización de sus sistemas de salud, ya que se vieron obligados a dar respuestas a los inválidos y veteranos de guerra, a la vez que las enfermedades crónicas y la vejez comenzaron a tomar importancia en la población; fue esto precisamente lo que ocasionó el aumento en la construcción de hospitales bajo la tutela de los gobiernos, trayendo como consecuencia la regionalización de sus sistemas de salud para acercar los servicios y abarcar todas las regiones geográficas. La regionalización se acompañó de la planificación y sistematización de los servicios sanitarios y el crecimiento de los centros de salud fue un gran marcador para el inicio de la medicina preventiva y curativa en todas las poblaciones.

MARCO ANALÍTICO DE LOS SISTEMAS DE SALUD 1.3.

Los sistemas de salud se refieren al conjunto de recursos dedicados a la atención sanitaria de una población dando satisfacción a las necesidades de manera individual y colectiva; incluye los derechos de esta población con respecto al acceso a los servicios de salud, como se financian y cómo se producen los servicios, su organización y articulación, además regula sobre algunos determinantes de salud relacionados con la higiene de los alimentos y el medio ambiente.

1.3.1. DIFERENCIA ENTRE SISTEMAS SANITARIOS Y MODELO SANITARIO

Dos conceptos diferentes aunque en múltiples ocasiones se usen como sinónimos. El modelo sanitario resume concepciones ideológicas y objetivos amplios de mejora y protección de la salud de la población, mientras que el sistema sanitario es la infraestructura de recursos con los que se cumple la política sanitaria, es decir, el sistema es algo existente, mientras que el modelo es algo que se querría que existiese.

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1.3.2. FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Las funciones de los sistemas de salud van a ser las mismas sin importar los diferentes marcos sobre los cual trabaje, « rectoría, financiación y provisión ».

La rectoría debe representar los intereses de la población, por lo cual esta depende de los poderes públicos. La mayoría de las veces depende del ministerio de salud aunque en países con sistemas de salud segmentados el sistema de la seguridad social también forma parte de esta representación; esta fuerza va a elaborar políticas de salud, va a tomar decisiones de instalación y acreditación de nuevos centros proveedores de atención sanitaria, supervisar los servicios y la calidad de centros preexistentes y mejorar las relaciones intersectoriales que influyan en ámbitos sanitarios. En cuanto a la financiación los sistemas de salud van a actuar sobre tres grandes variantes, 1) como movilizar los fondos suficientes para financiar la salud de la población, 2) como asignar los fondos y organizar la asistencia para que se produzca los mayores beneficios en salud al mayor número de personas y 3) como controlar los costos de la atención a la salud.

La provisión va a basarse en la forma en la cual se utilizan los recursos sobre la población, la estructura a seguir para que la atención sea oportuna.

1.3.3. ELEMENTOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En todo sistema sanitario van a existir Inputs o corrientes de entrada, que están constituidos por recursos humanos, materiales y financieros que se emplea, Outputs o corrientes de salida, que son los resultados o producción del sistema y los procesos de conversión de los inputs en outputs, son estos últimos los que van a depender del tipo de sistema sanitario. A la hora de evaluar el sistema sanitario utilizado estos tres se van a cuantificar como «costes, resultados y procesos».

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1.3.4. ORGANIZACIÓN BÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Existe una organización básica de los sistemas de salud

FLUJOS FINANCIEROS

FLUJO DE SERVICIOS

En un sistema sanitario va a existir una interacción entre distintos grupos, por un lado va a estar la población sobre la cual van a actuar los distintos proveedores de salud y todo esto va a estar supervisado por el gobierno el cual va a estar encargado de la regulación de los servicios y, en algunos casos, de la financiación de éstos. Los distintos sistemas sanitarios van a depender de las características de la población (demográficas, económicas, culturales, etc.) ya que de estas va a determinar lo que se le pide al sistema sanitario. Por otra parte cuando se habla de proveedores de salud no solo se habla de médicos y enfermeras sino que también se incluyen todo el conjunto de profesionales sanitarios, organizaciones e instituciones, tales como: centros de salud, ambulatorios, hospitales, laboratorios, compañías de ambulancias o empresas que prestan soporte socio-sanitario. El tercer protagonista es el gobierno que va a actuar a través de las leyes y decretos que influyen sobre cómo y cuándo se van a manejar los recursos tanto de los servicios actuales como la instalación de nuevos recursos, así como también quienes tienen derecho a las prestaciones de salud.

1.3.5. FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En cuanto a la financiación de los sistemas sanitarios existen 4 modelos, 2 que recaen sobre la voluntad individual y 2 que recaen sobre la voluntad del gobierno.

 Aseguramiento voluntario

 Pago directo de los servicios

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 Servicio nacional de salud (modelo Beveridge)

 Seguridad Social (modelo Bismarck)

Dentro de los cuales recaen sobre la voluntad individual se encuentra el modelo de pago directo por prestación de servicio, y el modelo de aseguramiento voluntario, en ambos existe una elevada capacidad de elección ya que existe una relación muy fuerte entre pago y uso. En el caso del asegurado voluntario éste se encuentra sujeto al riesgo de la selección adversa, de forma que aquellos que precisan la asistencia sanitaria por tener mayor grado de necesidad, pueden quedar excluidos del aseguramiento por no encontrar quien cubra su riesgo o no disponer de suficiente nivel económico para soportar el coste de la póliza. Dentro de los modelos de financiación donde recaen sobre la voluntad del gobierno encontramos la financiación a través de los seguros sociales obligatorios y el sistema de Estado bienestar. La financiación a través de los seguros sociales obligatorios viene dada por la retención de parte de los ingresos de los trabajadores, estas cuotas constituyen un fondo específico sólo para la prestación asistencial, por lo tanto, tiene una vinculación entre cotización y beneficios y es independiente de otros ingresos gubernamentales. El sistema servicio nacional de salud viene a estar financiado por el pago de impuestos, donde nadie puede evitar el pago de éstos, por lo cual nadie está exento de su utilización. Es el Estado el que va a determina el volumen de impuestos que se destinarán al sistema sanitario, a la financiación de las distintas prestaciones sociales y a regular los procesos de gestión de los centros sanitarios y el acceso de los ciudadanos.

En cuanto a los servicios prestados existen distintos tipos de actividades sanitarias que se van a dar dentro de los sistemas sanitarios:

 Asistencia personalizada sanitaria reparadora de la salud: Es la más percibida por el beneficiario, se identifica como medicina curativa y rehabilitadora

 Asistencia personalizada médico-preventiva: Asistencia centrada en un individuo o en grupo pequeño de personas que está centrada en la prevención de aparición de enfermedades. Un ejemplo de esta actividad son las vacunaciones.  Asistencia comunitaria: Responde a la demanda de una comunidad de salvaguardar o mejorar la salud de todos los miembros. Un ejemplo serían las actividades como la educación en hábitos saludables, profilaxis de exposición, etc.

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1.3.6. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD:

Los criterios que mayormente se utilizan para evaluar los sistemas sanitarios con respecto a la satisfacción de las necesidades que presentan los posibles usuarios son:

1. La accesibilidad (localización, horario, cantidad y habilidad del personal, equipamiento, etc.),

2. La disponibilidad (Autonomía de utilización),

3. La relevancia (el incremento de valor añadido durante todo el proceso),

4. La eficacia (lograr el output deseado), la efectividad (o prueba de eficacia), y la eficiencia (mejor relación coste-efectiva).

1.3.7. PILARES EN LOS CUALES SE DEBEN ASENTAR TODOS LOS SISTEMAS DE SALUD

La OMS establece seis pilares en los cuales se deben asentar todos los sistemas de salud sin importar la organización que tengan, todos deben estar presentes para garantizar los buenos resultados en el sistema. Estos seis pilares se explican a continuación: (3) 1. Un buen sistema de salud es aquel que realiza acciones sanitarias de forma efectiva, segura y de calidad a todas las personas que lo necesitan con un mínimo desperdicio de los recursos. 2. Es aquel que trabaja de forma eficiente, efectiva y eficaz para alcanzar el mejor estado de salud posible con los recursos y las circunstancias disponibles. 3. Es aquel que garantiza que la información sobre aspectos sanitarios (sistemas de salud, estados de salud y otras determinantes sanitarias) se produzca, analice y propague de forma adecuada, garantizando el buen manejo de esta información.

4. Garantiza el acceso igualitario a medicamentos esenciales, vacunas y tecnologías, asegurando la calidad, seguridad y eficacia de éstos.

5. Recauda suficientes fondos para la salud, asegurando a las poblaciones ya que los protege de pérdidas monetarias por el pago de los servicios de salud.

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6. Liderazgo e incorporación de los gobiernos que asegura un marco político estratégico e inclusivo, que realice vigilancia de éstos sistemas, asegurando la mejora continua. En conclusión la OMS asegura que todos los sistemas de salud deben proveer servicios, desarrollar a los trabajadores y a los recursos claves, movilizar y asignar recursos financieros y asegurar el liderazgo del sistema de salud (evaluando y guiando todo el sistema).

1.3.8. ATRIBUTOS CARACTERÍSTICOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

La OMS también describe que sin importar la forma como estén organizados los distintos sistemas de salud éstos deben tener 4 atributos característicos: (3)

1. Relaciones múltiples y dinámicas: Un sistema de salud debe estar interconectado entre todas las partes, cambios en un área van a repercutir en todas las demás, razón por la cual debe existir una adecuada relación entre las partes, ya que esto va a ayudar a que se logren mejores indicadores de salud 2. Debe tener una constante mejora de los 6 pilares manejando sus interacciones, esto va a lograr también mejores y más sustentables indicadores de salud.

3. Mejoras continuas del acceso y la cobertura.

4. Mediciones reales de los indicadores de salud.

1.3.9. MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

La OMS define 4 modelos ideales de sistemas de salud, que se basan en las distintas formas de financiación y actuación del gobierno, cabe destacar que en los países no existe un tipo de modelo puro, sino modelos mixtos, aunque siempre va a existir un modelo predominante. Por otro lado es importante recalcar que el modelo escogido por los países va a ser influenciado por distintas tendencias, dentro de las cuales encontramos: los cambios demográficos (envejecimiento, migraciones), cambios culturales y sociales, globalización y urbanización, avances tecnológicos, incremento de los costes, cambios en los problemas de salud y desigualdades y el ambiente político del mismo.

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Los cuatro modelos son:

 Modelo asistencialista: Plantea la salud como una cuestión individual, donde al Estado no le corresponde asumir la prestación ni el financiamiento. Existe un ¨estado mínimo¨ al cual le corresponde brindar asistencia solo a las personas desfavorecidas, por lo que las acciones en salud son limitadas en cuanto a variedad y cantidad. (1)  Modelo de seguro social o Modelo Bismark: Esta fuertemente unido a los trabajadores y se caracteriza por un menor protagonismo estatal. El financiamiento es por aportes y contribuciones de los empresarios y de los trabajadores, estos aportes son por lo general obligatorios y los administran los propios interesados. Estos recursos financieros van a parar a los “fondos” que son entidades no gubernamentales reguladas por ley y que gestionan estos recursos, los “fondos” contratan hospitales, médicos de familia, etc. para que provean los servicios a los asegurados mediante contratos basados en un presupuesto o mediante pago por acto, sistemas de reembolso y algunos copagos por parte de usuarios. Las cuotas obligatorias pagadas por las empresas y los trabajadores son la principal fuente de financiación. Los recursos financieros se obtienen de la riqueza económica de las empresas y salarios y son dirigidos hacia los empleados y sus beneficiarios. En este sistema los impuestos generales también tienen un papel financiando las primas de los seguros de los sectores desfavorecidos y sin cobertura y, financiando determinados tipos de asistencia básica publica como las vacunaciones o los servicios de salud maternales. (1)  Modelo de sistema nacional de salud (SNS) Modelo Beveridge: Se basa en la solidaridad o en el principio redistributivo y posibilita el acceso universal. Tienen una financiación pública con recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que, generalmente, son suministrados por proveedores públicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado que gestiona el sistema, con frecuencia en su financiación existen otras fuentes además de los impuestos, como el pago directo de los usuarios y otros aportes. En comparación con los otros este modelo tiene al Estado como proveedor. El SNS es un modelo donde los recursos son estables y fácil de recaudar en los países en los que el sistema fiscal está organizado correctamente; una parte muy importante de los recursos son obtenidos de las rentas de manera progresiva; quien más tiene más paga y, el resto de la financiación del sistema, se complementa con los impuestos sobre el valor añadido y otros gravámenes que se aplican a determinados productos como hidrocarburos, alcohol, tabaco o electricidad (1)  Modelo de seguros privados: Es un esquema de protección en salud de elección y financiación individual, hay ausencia del sector público tanto en las funciones de financiador como de prestador. Tiene una organización típicamente fragmentada, descentralizada y con escasa regulación pública.

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El surgimiento de este servicio privado de intermediación entre usuarios (pacientes) y proveedores (servicios de salud) se basa en las fallas que pueden existir en el mercado de la salud. Para la población un seguro permite diluir los riegos individuales de enfermedad en riesgos colectivos, de esta forma se puede garantizar a los asegurados el acceso oportuno a servicios de calidad sin que ello represente gastos inesperados y muchas veces insustentables para el paciente.  Los sistemas liberales o modelo de libre mercado: en donde la salud se clasifica como un bien de consumo y no es considerada como competencia del Estado, por lo cual este realiza una contribución a la asistencia en salud relativamente pequeña enfocada a la atención de los grupos desfavorecidos, dejando a la clase media y alta pagando íntegramente la atención, bien sea a través del pago directo o a través de los seguros privados. La regulación por parte del Estado se limita a establecer las condiciones del ejercicio médico.  Los sistemas socialistas: en donde la salud es totalmente competencia del Estado, ofreciendo cobertura universal y gratuita de los servicios de salud, en este modelo no existe ningún tipo de atención privada en servicios de salud. Son modelos muy poco comunes y se ven en países comunistas.  Los sistemas mixtos: En donde coexisten los dos modelos anteriores. En este tipo de sistemas se encuentran el modelo Bismark y el modelo Beveridge anteriormente mencionados Existen autores que clasifican los modelos sanitarios en tres grandes grupos:

En este curso se tomará la primera clasificación como guía de estudio.

Ventajas e inconvenientes de los sistemas de salud 1.4.

Es evidente que no existe un modelo de sistema de salud perfecto, todos los sistemas van a tener aspectos positivos y aspectos a mejorar

 Modelo asistencialista

 Ventajas:

o Existe un mejor manejo de los recursos ya que los usuarios esperan recibir los mejores servicios al menor precio, esto está supeditado a un mejor sistema de análisis-costes.

o Promueve la competitividad entre proveedores lo que hace que la tecnología y la investigación científica adelanten notablemente.

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 Desventajas

o Alto coste para la sociedad, los servicios van a depender de la capacidad de pago del usuario.

o Existe una falta de equidad y discriminación, no siempre los recursos llegan a las personas necesitadas.

o No existe prevención ni educación sanitaria por parte del Estado.

 Modelo de seguro social o Modelo Bismark

 Ventajas:

o Alta capacidad de elección por parte del usuario.

o Limitan el gasto en salud por parte de la población ya que están sujetos a cotizaciones.

 Desventajas:

o Servicios disponibles solo para trabajadores o su familia, falta de equidad.

o Altos costes de gestión.

 Modelo de sistema nacional de salud (SNS) Modelo Beveridge

 Ventajas:

o Equidad.

o Eficiencia macroeconómica.

o Control efectivo del crecimiento del costo.

o Bajos costos de transacción.

 Desventajas

o No existe libertad de elección por parte del usuario.

o Barreras no implícitas de acceso como las listas de espera.

o La ineficiencia de los servicios.

o Percepción baja de calidad y satisfacción de los usuarios.

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 Modelo de seguros privados:

 Ventajas

o Alta capacidad de elección por parte del usuario, fomenta la competencia.

o Existe una disminución de los gastos por parte de las aseguradora dad por su fuerza de negociación a la hora de establecer pago por honorarios.

 Desventajas:

o Existe una limitación de elección del médico tratante por parte de la aseguradora.

o La aseguradora puede restringir los servicios prestados.

o Riesgo de la selección adversa, de forma que aquellos que precisan la asistencia sanitaria por tener mayor grado de necesidad, pueden quedar excluidos del aseguramiento por no encontrar quien cubra su riesgo o no disponer de suficiente nivel económico para soportar el coste de la póliza.

Tendencias de sistema de salud en la Unión Europea 1.5.

Los sistemas sanitarios de estos países se encuentran clasificados en dos grandes grupos, los países bajo el sistema nacional de salud y los países bajo el sistema de seguro, en ambos casos la financiación es eminentemente pública. (4) En la Unión Europea ocho países: Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Portugal, Reino Unido, Suecia y España se rigen por el modelo de sistema nacional de salud, siendo su financiación sanitaria mayoritariamente a través de los impuestos. Todos estos países gozan de coberturas sanitarias, financiadas con impuestos, del 100% (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Portugal y el Reino Unido) o muy cercanas, como es el caso de España en el que el 99,3% de la financiación es a través de impuestos, un 0,4% con cobertura de un seguro obligatorio y un 0,3% con coberturas de seguros voluntarios.

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Los siete países restantes: Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Grecia, Luxemburgo y Países Bajos tienen un modelo de sistema de seguridad social en el que las cuotas obligatorias pagadas por las empresas y los trabajadores, son la principal fuente de financiación, en estos sistemas, los impuestos generales también juegan su papel, financiando las primas de los seguros de los sectores desfavorecidos y sin cobertura o ciertos tipos de asistencia básica pública, como las vacunaciones o los servicios de salud maternales, estos países tienen también coberturas sanitarias del 100% o cercanas. Ejemplo de coberturas del 100% son Alemania, Francia, Grecia, los Países Bajos. En el caso de Austria la cobertura alcanza al 99,5% de la población, el 0,5% de la población está sin cobertura; en Bélgica el 1% de la población no tiene cobertura y en Luxemburgo el 2,4% Los ciudadanos de Dinamarca, España y Reino Unido tienen acceso gratuito, sin copago alguno, a las consulta de atención primaria, a las consultas ambulatorias de atención especializada, en los ingresos hospitalarios y en el acceso a los servicios de urgencias. Todos los países de la UE tienen diferentes modelos de copago para los medicamentos usados en atención ambulatoria. En los sistemas de copago europeo está generalizado el uso de mecanismos de protección de los colectivos más vulnerables, que garantizan la atención a grupos en desventaja y la promoción de objetivos de salud pública. En América como en el resto del mundo los sistemas de salud que se encuentran son sistemas mixtos, en Estados Unidos existe un sistema predominantemente privado, que se basa en los seguros privados obtenidos o a través del empleador o por interés individual, en éste país el Estado ofrece cobertura sanitaria solo a personas desfavorecidas, los dos planes más importantes que se encuentran son: Medicare para personas mayores de 65 años y Medicaid para familias en estado de pobreza. Es un sistema de salud que presenta grandes problemas de atención a personas desfavorecidas y una gran inequidad de los servicios pero que promueve los estudios y desarrollos de actividades sanitarias En cuanto a los países de América latina se encuentran sistemas de salud menos desarrollados y que han venido reformándose desde la década de los 90. El gasto público en salud de éstos países va a ser menor que el gasto privado, en promedio, la participación del gasto público representa el 49,5% del gasto total en salud y el privado el 50,5% a nivel regional, mientras que a nivel mundial la relación es 58,8% / 41,2%. Tendencia de los sistemas de salud en América 1.6.

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En países como Argentina, Bolivia, Colombia y Uruguay, la participación del gasto público sanitario se encuentra por encima del promedio regional y mundial, mientras que en México y Perú se encuentran por encima del promedio de América Latina pero por debajo del global. Por último, en Brasil, Chile, Paraguay y Venezuela, los recursos gubernamentales destinados a salud como porcentaje del total se encuentran por debajo de ambos promedios. Analizando la fuente de este financiamiento público, en Argentina y Colombia prevalece el gasto de la seguridad social (64,1% y 83,4%, respectivamente), mientras que en Bolivia y Uruguay es superior el porcentaje financiado por el gobierno (57,1% y 74,9%). Analizando el gasto privado de estos mismos países se observa que en Argentina, Bolivia y Colombia el gasto directo de los hogares supera a los planes pre pagados, los cuales alcanzan casi el 60% del gasto privado en Uruguay. Para México y Perú, prevalece la seguridad social como fuente de financiamiento, la cual supera el 50% en ambos casos. En tanto, el gasto privado también exhibe una tendencia similar en ambos países: menos del 10% corresponde a planes pre pagados, lo que implica una fuerte carga del gasto directo o “de bolsillo” de los hogares. En el último grupo de países, conformado por Brasil, Chile, Paraguay y Venezuela, el gasto privado supera al público. En el caso de Brasil, el gasto público es financiado en su totalidad por el gobierno, mientras que en Chile, Paraguay y Venezuela prevalece el gasto financiado por el gobierno debido a la debilidad de sus sistemas de seguridad social. En tanto, el financiamiento privado se concentra en el gasto directo de los hogares: en el caso de Paraguay y Venezuela, este representa más del 90% del gasto privado, lo que muestra la alta inequidad de acceso de los sistemas de salud de estos dos países Con respecto al modelo del seguro social, se pueden distinguir aquellos seguros de carácter descentralizado de aquellos cuya administración depende directamente del gobierno nacional. Entre los primeros se incluyen las Entidades Promotoras de la Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia y las Obras Sociales de Argentina. Entre los segundos merecen destacarse el Medicare de los Estados Unidos de Norteamérica y el Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social. Por otro lado, merecen destacarse por su proximidad al modelo universalista de la seguridad social la Caja Costarricense de Seguridad Social que brinda cobertura al 90,4% de la población de este país. Por último, las Isapres chilenas, las empresas de medicina prepagada en Argentina y Colombia, las denominadas aseguradoras privadas en Guatemala y Estados Unidos de América y, fundamentalmente las Health Maintenance Organizations en este último país, son expresiones del modelo de seguros privados de salud

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2. GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

SISTEMAS DE SALUD PÚBLICAS Y PRIVADAS 2.1.

2.1.1. SALUD PÚBLICA

En todos los países coexisten sistemas de salud de financiamiento público y privados, la magnitud de uno sobre el otro va a depender del tipo de modelo de salud implantado y de la eficiencia de éste modelo, existen países como Estados Unidos donde la salud privada toma un papel predominante sobre la pública y países como España e Inglaterra donde la salud pública representa la mayor fuerza dentro de la sanidad. El conocido epidemiólogo Milton Terris en el año 1992 definió la salud pública como “la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. (5) La salud pública está enfocada en la promoción, prevención e intervención de la salud desde una perspectiva multidisciplinaria y colectiva, ya sea a nivel comunitario, regional, nacional o internacional, es decir, no centrada en el individuo, sino en el colectivo; por lo tanto sus funciones van a ser la gestión, vigilancia y mejoramiento del nivel de salud en la población, así como la prevención, el control y la erradicación de enfermedades, también se encarga de desarrollar políticas públicas, garantizar el acceso y el derecho al sistema sanitario, crear programas educativos, administración de servicios e investigación. Incluso, tareas referentes al saneamiento ambiental, el control de la calidad de los alimentos, entre otras cosas, pueden formar parte de sus competencias. La salud pública puede ser administrada por una comunidad organizada, por un organismo estatal o por uno internacional. Normalmente, cada país cuenta con su correspondiente “Ministerio de Salud” o “Secretaría de Salud”, que es el organismo del Estado responsable de velar por las condiciones de salud de la población. Del mismo modo, existen organismos internacionales, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) o la Organización Mundial de la Salud (OMS), creados para la gestión de políticas de prevención y cuidados de la salud a niveles supranacionales.

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2.1.2. SALUD PRIVADA

El Sistema de sanidad privada de un país es el conjunto de recursos y servicios sanitarios con titularidad privada que dispone un país para atender la salud de sus ciudadanos. Este sistema está compuesto por un conjunto de empresas privadas que ofrecen sus servicios sanitarios al ciudadano que tiene acceso, ya sea a través de un sistema de suscripción de seguros o por el pago directo o de bolsillo. La idea base del sistema sanitario privado es que cada ciudadano se hace responsable del cuidado de su salud, y es este quien decide cuánto dinero va a invertir en ella y por ello escoge a su criterio la empresa que mejor defiende sus intereses en el cuidado de su salud, cada individuo se hace responsable del cuidado de sí mismo. La sanidad privada obtiene los ingresos a través del cliente, a más clientes aumentan los ingresos, por otra parte los beneficios se obtienen por la optimización de las coberturas (disminución de los costes). Las empresas dentro de la sanidad privada se basan en la competencia del libre mercado, coberturas ofrecidas en relación a los precios de afiliación al seguro. Estos precios se van a ver influenciados por los médicos afiliados (de prestigio e importancia que aumentarán el coste), tecnologías ofrecidas, etc. En relación a la composición del gasto sanitario en la salud privada es importante subrayar, que este está compuesto fundamentalmente por dinero de bolsillo, seguro privado y gasto de instituciones sin ánimo de lucro. Estos conceptos representaron para España en el 2013 el 2,1%, 0,4% y 0,03% del PIB respectivamente. En el ámbito del seguro privado, en comparación con países de la UE, España se posiciona por delante de países como Reino Unido (0,3%) o Italia (0,1%) pero por detrás de Francia (1,5%), Alemania (1,0%) o Suiza (0,8%)

Ventajas y desventajas

Salud pública

Salud privada

Ventajas

Fácil acceso para los usuarios

Poco o ningún tiempo de espera

Mayormente gratis en el momento de uso

Capacidad de elección de médico tratante

Desventajas Largas listas de espera

Autofinanciado a través de seguros o gasto directo, esto repercute en las finanzas del individuo

Incapacidad de elección de médico tratante

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ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 2.2.

Los servicios de salud se organizan principalmente en dos niveles: la atención primaria y la atención especializada.

Los servicios sanitarios de primer nivel o Atención Primaria tienen una gran accesibilidad y la suficiente capacidad de resolución técnica como para abordar los problemas de salud de presentación frecuente. Este nivel de atención se caracteriza por:

 Ponen a disposición de la población una serie de servicios básicos en un radio de 15 minutos desde cualquier lugar de residencia.

 Los dispositivos asistenciales principales son los Centros de Salud, donde trabajan equipos multidisciplinares integrados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería, y personal administrativo, pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas.

 Realizan las tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad.

 La Atención Primaria puede llegar físicamente hasta el domicilio del ciudadano cuando es necesario.

El segundo nivel o Atención Especializada cuenta con los medios diagnósticos y/o terapéuticos de mayor complejidad y coste dentro del sistema, cuya eficiencia es muy baja si no se concentran y a los que se accede, en primera instancia, por indicación de los facultativos de Atención Primaria. La Atención Especializada se presta en Centros de Especialidades y Hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Tras su conclusión, el paciente y la información clínica correspondiente retornan nuevamente al médico de Atención Primaria quien, al disponer del conjunto de los datos de su biografía sanitaria, garantiza la visión clínica y terapéutica global. Ello permite que la continuidad de los cuidados siga caracterizada por la equidad, independientemente del lugar de residencia y de las circunstancias individuales de autonomía, dado que la atención llega hasta el propio domicilio del paciente. Dentro de esta organización, la ubicación de los recursos asistenciales responde, básicamente, a una planificación sobre demarcaciones geográficas delimitadas, las Áreas de Salud, que establece cada Comunidad, teniendo en cuenta factores de diversa índole pero, sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios.

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Las Áreas de Salud se subdividen, a su vez, en Zonas Básicas de Salud que son el marco territorial de la Atención Primaria, donde desarrollan las actividades sanitarias los centros de salud. Cada Área dispone de un hospital general como referente para la Atención Especializada. En algunos Servicios de Salud existen estructuras organizativas intermedias entre el Área de Salud y la Zona Básica.

2.2.1. ATENCIÓN PRIMARIA

La atención primaria en salud tiene 4 características clave

1. Atención esencial: Atiende los problemas más frecuentes sin necesidad de técnicas sofisticadas ni niveles especializados, también tiene la ventaja que disminuye los costes del sistema y se humaniza el servicio. Esta atención está integrada con el resto del sistema de salud, recibiendo y prestando apoyo de y a otros niveles.

2. Participación comunitaria: Ya que el personal de salud forma parte de la comunidad, manteniendo una comunicación constante.

3. Universalidad: Aporta atención a la totalidad de la población, por lo tanto debe ser accesible geográfica y funcionalmente.

4. Economía: Jerarquiza los problemas de salud según su importancia para optimizar los recursos disponibles

Estas características deben conseguir que la atención primaria sea: Integral (todo tipo de cuidados), global (individuo como ser psicológico, sociocultural y socioeconómico), continua (seguimiento durante múltiples consultas), permanente (24 horas/7días de la semana) y descentralizada. El centro de salud es la estructura funcional en la que se van a desarrollar las actividades propias de la Atención Primaria. En el centro se encontrarán un equipo pluridisciplinario que agrupa al personal sanitario, social y administrativo necesario. El centro de salud asume la gestión de los recursos y la coordinación funcional con otros niveles del sistema de salud. Para el desarrollo de las funciones es necesaria una infraestructura, que incluye recursos humanos y medios complementarios de exploración y de documentación. En el centro es importante la organización de los recursos humanos, el trabajo en el centro debe ser un trabajo coordinado entre los distintos profesionales, los cuales van a tener una participación activa en la planificación, ejecución y evaluaciones de los programas y actividades necesarias para cumplir con los objetivos de la atención primeria

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2.2.2. ATENCIÓN ESPECIALIZADA

La atención especializada comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel.

La atención sanitaria especializada comprenderá:

 La asistencia especializada en consultas.

 La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.

 La hospitalización en régimen de internamiento.

 El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio.

 La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

 La atención paliativa a enfermos terminales.

 La atención a la salud mental.

 La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

El acceso del paciente a la atención especializada se realiza o a través del ingreso por urgencia hospitalaria en caso de una situación clínica aguda que lo amerite o por remisión del médico de atención primaria. La atención especializada se prestará, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en consultas externas y en hospital de día. La atención especializada va a tener tres grandes funciones: La asistencia sanitaria, la docencia y la investigación. La asistencia sanitaria se va a realizar en las áreas de hospitalización, las urgencias y las consultas externas. El hospital es el instrumento básico de la asistencia especializada, pero no todos los hospitales son iguales, por ello se deben clasificar en tipos según varios aspectos:

 Según la función:

o Generales: incluyen varias especialidades.

o Especializados: tienen una sola especialidad preferentemente.

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 Según el tipo de pacientes:

o Agudos o de estancia corta.

o Crónicos o de estancia media o larga.

 Según el área cubierta:

o Comarcales

o Provinciales

o Regionales.

 Según su dependencia:

o Pública

o Privada

 Según su complejidad:

o Hospital Tipo 1: Son los hospitales que cuentan con las 4 especialidades básicas de la medicina (medicina, cirugía, pediatría y obstetricia) y además cuenta con la totalidad de las subespecialidades. Es un hospital de alta complejidad. o Hospital Tipo 2 : Son los hospitales que cuentan con las 4 especialidades básicas de la medicina y sólo con algunas de las sub especialidades. Es un hospital de alta complejidad.

o Hospital Tipo 3 : son los hospitales que cuentan sólo con las 4 especialidades básicas. Son establecimientos de mediana complejidad.

o Hospital Tipo 4 : son los que tienen sólo camas indiferenciadas para adultos y niños. Son de baja complejidad.

SISTEMA ORGANIZACIONAL EN REDES INTEGRADAS 2.3. DE SALUD

La fragmentación de los servicios de salud es una de las causas más importantes del bajo desempeño de los servicios de salud y por lo tanto del pobre rendimiento general de los sistemas de salud.

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La fragmentación de los servicios de salud se manifiesta de múltiples formas:

 En el desempeño general del sistema, la fragmentación se manifiesta como falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales.  En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de los usuarios. Las redes son un grupo de personas u organizaciones que se asocian en torno a la resolución de un problema. Entrando en un ambiente médico la red asistencial va a ser el sistema de organizaciones que se coordinan, potencian y complementan en actividades destinadas a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de las personas con problemas de salud. La Organización panamericana de la salud va a definir las redes integradas de servicios de salud como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve” (6) Cuando se trabaja en red va a existir un vínculo entre las partes donde se promueve la sinergia y la complementariedad pero se mantiene siempre la identidad de los participantes. Tiene como objetivo mejorar la capacidad resolutiva, evitar duplicaciones, mejorar la eficacia y la eficiencia; en el trabajo en redes cuando existe un problema éste se resuelve donde estén las mejores condiciones. En el año 2010 la OPS de lanza una iniciativa sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) con el propósito de contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. La OPS en su escrito ¨Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas¨ del año 2010 describe que existe una gran variedad de contextos de los sistemas de salud por lo cual no puede existir un único modelo organizacional de redes integradas sino que cada país debe adaptar éste concepto a sus necesidades; pero establece unos lineamientos básicos para la correcta implementación en los sistemas, éstos son: Es por esto que en los últimos años se ha promovido una nueva organización basada en redes integradas de servicios de salud.

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1. Tener una población y territorio a cargo definidos, y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinen la oferta de servicios de salud. 2. Tener una extensa red de establecimientos de salud que preste servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integre los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública. 3. Debe existir un primer nivel de atención multidisciplinario que cubra a toda la población y sirva como puerta de entrada al sistema, que integre y coordine la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población.

4. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrezcan de preferencia en entornos extra hospitalarios.

5. Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud.

6. La atención de salud debe estar centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población.

7. Debe existir un sistema de gobernanza único para toda la red.

8. Debe haber participación social amplia donde exista una acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.

9. Debe haber gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico.

10. Deben existir recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red.

11. Sistema de información integrado que vincule a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes

12. La gestión debe estar basada en resultados.

13. El financiamiento debe ser adecuado y deben de haber incentivos financieros alineados con las metas de la red.

En la actualidad existen una gran variedad de modelos de Redes integradas de servicios de salud, la mayoría de los sistemas existentes pueden clasificarse de acuerdo a tres categorías generales:

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