MANUAL GERENCIA DE CENTROS HOSPITALARIOS

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INDICE

1. Modelos de sistemas de salud .............................................................................................. 3

EL MODELO EUROPEO................................................................................................... 5 1.1.

MODELO REINO UNIDO................................................................................................. 6 1.2.

MODELO ALEMAN......................................................................................................... 8 1.3.

EL MODELO PERUANO ................................................................................................ 11 1.4.

MODELO ESPAÑOL ...................................................................................................... 13 1.5.

EXPERIENCIAS Y TENDENCIAS EN LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Y 1.6. ESPECIALIZADA, LA INTEGRACIÓN VERTICAL DENTRO DEL ÁREA DE SALUD.......................... 18

2. SALUD PÚBLICA ................................................................................................................... 21

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA A LA GESTIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS DE 2.1. SALUD 21 MÉTODOS EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS. MEDICINA BASADA EN LA 2.2. EVIDENCIA ............................................................................................................................... 25

3. Gestión de servicios médicos .............................................................................................. 34

Nuevos modelos de gestión de las instituciones hospitalarias................................... 34 3.1.

Gestión clínica ............................................................................................................. 39 3.2.

Evaluación de los servicios de salud............................................................................ 43 3.3.

Gestión por procesos .................................................................................................. 44 3.4.

4. Gestión de calidad en salud ................................................................................................ 46

Modelos para gestionar la calidad .............................................................................. 47 4.1.

Gestión de calidad en procesos .................................................................................. 49 4.2.

Auditoría médica ......................................................................................................... 52 4.3.

Seguridad del paciente................................................................................................ 55 4.4.

5. Economía de la salud........................................................................................................... 59

La crisis económica y la crisis financiera de los sistemas de salud ............................. 59 5.1.

Oferta y demanda asistencial...................................................................................... 61 5.2.

Economía de la salud................................................................................................... 63 5.3.

Contabilidad externa y contabilidad interna............................................................... 68 5.4.

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1. Modelos de sistemas de salud

La OMS define 4 modelos ideales de sistemas de salud, que se basan en las distintas formas de financiación y actuación del gobierno, cabe destacar que en los países no existe un tipo de modelo puro, sino modelos mixtos, aunque siempre va a existir un modelo predominante. Por otro lado es importante recalcar que el modelo escogido por los países va a ser influenciado por distintas tendencias, dentro de las cuales encontramos: los cambios demográficos (envejecimiento, migraciones), cambios culturales y sociales, globalización y urbanización, avances tecnológicos, incremento de los costes, cambios en los problemas de salud y desigualdades y el ambiente político del mismo.  Modelo asistencialista: Plantea la salud como una cuestión individual, donde al Estado no le corresponde asumir la prestación ni el financiamiento. Existe un ¨estado mínimo¨ al cual le corresponde brindar asistencia solo a las personas desfavorecidas, por lo que las acciones en salud son limitadas en cuanto a variedad y cantidad.  Modelo de seguro social o Modelo Bismark: Esta fuertemente unido a los trabajadores y se caracteriza por un menor protagonismo estatal. El financiamiento es por aportes y contribuciones de los empresarios y de los trabajadores, estos aportes son por lo general obligatorios y los administran los propios interesados. Estos recursos financieros van a parar a los “fondos” que son entidades no gubernamentales reguladas por ley y que gestionan estos recursos, los “fondos” contratan hospitales, médicos de familia, etc. para que provean los servicios a los asegurados mediante contratos basados en un presupuesto o mediante pago por acto, sistemas de reembolso y algunos copagos por parte de usuarios. Las cuotas obligatorias pagadas por las empresas y los trabajadores son la principal fuente de financiación. Los recursos financieros se obtienen de la riqueza económica de las empresas y salarios y son dirigidos hacia los empleados y sus beneficiarios. En este sistema los impuestos generales también tienen un papel financiando las primas de los seguros de los sectores desfavorecidos y sin cobertura y, financiando determinados tipos de asistencia básica publica como las vacunaciones o los servicios de salud maternales. Los cuatro modelos son:

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 Modelo de sistema nacional de salud (SNS) Modelo Beveridge: Se basa en la solidaridad o en el principio redistributivo y posibilita el acceso universal. Tienen una financiación pública con recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que, generalmente, son suministrados por proveedores públicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado que gestiona el sistema, con frecuencia en su financiación existen otras fuentes además de los impuestos, como el pago directo de los usuarios y otros aportes. En comparación con los otros este modelo tiene al Estado como proveedor. El SNS es un modelo donde los recursos son estables y fácil de recaudar en los países en los que el sistema fiscal está organizado correctamente; una parte muy importante de los recursos son obtenidos de las rentas de manera progresiva; quien más tiene más paga y, el resto de la financiación del sistema, se complementa con los impuestos sobre el valor añadido y otros gravámenes que se aplican a determinados productos como hidrocarburos, alcohol, tabaco o electricidad  Modelo de seguros privados: Es un esquema de protección en salud de elección y financiación individual, hay ausencia del sector público tanto en las funciones de financiador como de prestador. Tiene una organización típicamente fragmentada, descentralizada y con escasa regulación pública. El surgimiento de este servicio privado de intermediación entre usuarios (pacientes) y proveedores (servicios de salud) se basa en las fallas que pueden existir en el mercado de la salud. Para la población un seguro permite diluir los riegos individuales de enfermedad en riesgos colectivos, de esta forma se puede garantizar a los asegurados el acceso oportuno a servicios de calidad sin que ello represente gastos inesperados y muchas veces insustentables para el paciente.  Los sistemas liberales o modelo de libre mercado: en donde la salud se clasifica como un bien de consumo y no es considerada como competencia del Estado, por lo cual este realiza una contribución a la asistencia en salud relativamente pequeña enfocada a la atención de los grupos desfavorecidos, dejando a la clase media y alta pagando íntegramente la atención, bien sea a través del pago directo o a través de los seguros privados. La regulación por parte del Estado se limita a establecer las condiciones del ejercicio médico.  Los sistemas socialistas: en donde la salud es totalmente competencia del Estado, ofreciendo cobertura universal y gratuita de los servicios de salud, en este modelo no existe ningún tipo de atención privada en servicios de salud. Son modelos muy poco comunes y se ven en países comunistas.  Los sistemas mixtos: En donde coexisten los dos modelos anteriores. En este tipo de sistemas se encuentran el modelo Bismark y el modelo Beveridge anteriormente mencionados Existen autores que clasifican los modelos sanitarios en tres grandes grupos:

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EL MODELO EUROPEO 1.1.

Los sistemas sanitarios de estos países se encuentran clasificados en dos grandes grupos, los países bajo el sistema nacional de salud y los países bajo el sistema de seguro, en ambos casos la financiación es eminentemente pública. En la Unión Europea ocho países: Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Portugal, Reino Unido, Suecia y España se rigen por el modelo de sistema nacional de salud, siendo su financiación sanitaria mayoritariamente a través de los impuestos. Todos estos países gozan de coberturas sanitarias, financiadas con impuestos, del 100% (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Portugal y el Reino Unido) o muy cercanas, como es el caso de España en el que el 99,3% de la financiación es a través de impuestos, un 0,4% con cobertura de un seguro obligatorio y un 0,3% con coberturas de seguros voluntarios. Los siete países restantes: Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Grecia, Luxemburgo y Países Bajos tienen un modelo de sistema de seguridad social en el que las cuotas obligatorias pagadas por las empresas y los trabajadores, son la principal fuente de financiación, en estos sistemas, los impuestos generales también juegan su papel, financiando las primas de los seguros de los sectores desfavorecidos y sin cobertura o ciertos tipos de asistencia básica pública, como las vacunaciones o los servicios de salud maternales. Estos países tienen también coberturas sanitarias del 100% o cercanas; ejemplo de coberturas del 100% son Alemania, Francia, Grecia y los Países Bajos. En el caso de Austria la cobertura alcanza al 99,5% de la población, el 0,5% de la población está sin cobertura; en Bélgica el 1% de la población no tiene cobertura y en Luxemburgo el 2,4%. Los ciudadanos de Dinamarca, España y Reino Unido tienen acceso gratuito y sin copago alguno a las consulta de atención primaria, a las consultas ambulatorias de atención especializada, en los ingresos hospitalarios y en el acceso a los servicios de urgencias. Todos los países de la UE tienen diferentes modelos de copago para los medicamentos usados en atención ambulatoria. En los sistemas de copago europeo está generalizado el uso de mecanismos de protección de los colectivos más vulnerables, que garantizan la atención a grupos en desventaja y la promoción de objetivos de salud pública. Dentro de la Unión Europea se toman como ejemplo el modelo sanitario del Reino Unido, Alemania y España, y dentro de Latinoamérica se toma el modelo Peruano.

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MODELO REINO UNIDO 1.2.

El sistema público de salud de Reino Unido se llama NHS (National Health Service). Creado el 5 de julio de 1948, el NHS se basa en la premisa de que la atención médica no debe depender de la capacidad de pago de cada individuo, por lo que su financiación proviene del pago de impuestos y el presupuesto nacional (modelo Beveridge). Las premisas iniciales de la atención del NHS han sido: gratis en el punto de entrega, comprensivo, equitativo e igualitario. El NHS está dividido en la actualidad en cuatro unidades: NHS England, NHS Scotland, NHS Wales y Health and Care NI (Irlanda del Norte). El gobierno de cada país del Reino Unido decide el presupuesto en Sanidad en su jurisdicción, y recibe del Gobierno central la cantidad correspondiente. La financiación del gasto sanitario proviene esencialmente del impuesto mientras que las cotizaciones sociales están destinadas a pagar prestaciones (jubilación, invalidez, paro y política de la familia)

En la siguiente imagen se esquematiza la organización de cada uno de estos sistemas

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Aunque todos los sistemas de salud dentro del Reino Unido son bastantes similares, a partir de este momento se tomará en cuenta solo el sistema de Inglaterra.

En cuanto al acceso a las prestaciones de salud todos los residentes están cubiertos por este sistema de salud, los turistas y los residentes ilegales pueden acceder gratuitamente en caso de emergencias o al tratamiento de algunas enfermedades infecciosas.

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La mayoría de los servicios son gratuitos, pero algunos como ortodoncia, oftalmología, productos farmacéuticos y cuidados a largo plazo requieren de una contribución monetaria por parte del paciente. La cobertura integral del NHS se divide en tres niveles:  La atención primaria: está formada por médicos de cabecera, oftalmólogos, farmacéuticos, odontólogos, enfermeros, parteras, fonoaudiólogos, visitadores sociales, fisioterapeutas, psicoterapeutas, podólogos y dietistas. Se ofrecen programas de prevención de enfermedades crónicas y coronarias y planes de vacunación para los niños y jóvenes. Además, es el encargado de derivar a los pacientes que necesitan cuidados superiores.  La atención secundaria: se encargan de brindar tratamientos adicionales y cuidados especiales con la tecnología de avanzada. Se encuentran en 300 hospitales generales y los servicios son: maternidad, geriatría, internación, radiología, diálisis, anestesia, guardias en casos de accidentes y emergencias y patologías crónicas.  La atención terciaria: involucra a hospitales de alta complejidad que se especializan en trasplantes, tratamientos oncológicos o cráneo faciales. Son reconocidos por sus valiosas contribuciones en la investigación de nuevos métodos y en la excelencia de sus profesionales. También existe el sector privado, el cual trabaja paralelamente al NHS y se utiliza generalmente como un extra a los servicios públicos, solo el 8% de la población utiliza este sector.

MODELO ALEMAN 1.3.

El modelo de salud de Alemania es un ejemplo de modelo Bismark el cual se va a basar en las Cotizaciones como fuente principal de financiación.

El modelo Alemán se basa en el seguro médico público que desempeña un papel dominante dentro del sistema sanitario: alrededor del 90 % de la población está adscrita a este seguro.

El seguro médico público tiene una serie de principios básicos de funcionamiento, los cuales son:

 Solidaridad: Se entiende como comunidad solidaria en la que sus miembros cotizan en función de su capacidad económica y tienen todos derecho a las mismas prestaciones, que se otorgan en función de las necesidades médicas.

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 Afiliación forzosa: para determinados grupos de personas fijados por ley, la afiliación al seguro médico público es obligatoria. Asimismo, las cajas aseguradoras no pueden rechazar a ningún candidato ni exigir la realización de chequeos de salud antes de su admisión.

 Cobertura familiar: el seguro de enfermedad público contempla la afiliación gratuita de familiares dependientes.

 Sistema de liquidación directa: el pago de las prestaciones se realiza directamente entre la entidad aseguradora y el proveedor.

 Financiación paritaria: las cotizaciones se aportan tanto por parte de los afiliados como por los empresarios.

 Pluralidad: el seguro de enfermedad público no está́ gestionado por un único ente, sino que está formado por numerosas instituciones aseguradoras, las cajas de enfermedad públicas.

Este seguro va a tener tres categorías distintas de afiliados, las cuales son:

 Afiliados forzosos: Son aquellos cuya afiliación al seguro está prescrita por ley. Fundamentalmente, se trata de los trabajadores por cuenta ajena cuyo salario bruto anual no supere un límite salarial determinado (en 2011: 49.500 euros), los jubilados, los empresarios agrícolas, los desempleados, los artistas, los publicistas, los estudiantes universitarios, etc.  Afiliados voluntarios: Son aquellos que están exentos de la obligación de afiliarse pero quieren formar (o seguir formando) parte, de manera voluntaria, del seguro de enfermedad público.  Afiliados dependientes: Son los familiares de un afiliado forzoso o voluntario cuyos ingresos propios no superen un límite determinado (en 2011, 365 euros al mes). Los afiliados dependientes están exentos del pago de cuotas. Las cotizaciones van a ser la fuente de financiación más importante y se van a calcular aplicando un porcentaje definido (tipo de cotización) a los ingresos brutos sujetos a cotización, ésta va a ser pagada una parte por el trabajador y una parte por el empleador. Las subvenciones estatales proceden de los impuestos y se destinan a la financiación de prestaciones ajenas al seguro propiamente dicho, como, por ejemplo, el aseguramiento gratuito de cónyuges e hijos. La financiación del seguro de enfermedad público se va a realizar a partir de tres fuentes: las cotizaciones, las subvenciones estatales y otros ingresos marginales.

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El dinero recaudado con las cotizaciones, junto con la subvención estatal, fluye a una bolsa común, el llamado fondo sanitario. El monto total se distribuye entonces entre las distintas cajas de enfermedad, a las que se les asigna una cantidad en función de las respectivas estructuras de riesgo de sus asegurados (edad, sexo, estado de salud, etc.). El Estado no se ocupa de la gestión del seguro de enfermedad público, sino que la delega en las principales partes implicadas: las entidades aseguradoras y los proveedores, que son los encargados de organizar y administrar el sistema de forma conjunta (gestión autónoma conjunta) mediante convenios. Los actores son: por un lado, las federaciones regionales de cajas de enfermedad, que a su vez están asociadas en una confederación nacional y por otro, a las asociaciones regionales y a la asociación nacional de médicos concertados. La misión del Estado es de supervisar los convenios para que estos cumplan con las condiciones de la asistencia médica. La asistencia corre a cargo de los médicos concertados los cuales deben de obtener una autorización oficial. Ni el Estado ni las cajas de enfermedad poseen consultorios ni centros de salud propios, la asistencia médica ambulatoria pública se presta en las consultas privadas de los propios médicos concertados, en las que los titulares, por regla general, atienden tanto a pacientes del seguro público como del privado. La remuneración de estos médicos va a ser a partir del dinero asignado del fondo sanitario, las cajas de enfermedad transfieren a las asociaciones de médicos concertados una cantidad fijada previamente por acuerdo entre las partes, denominada remuneración total dependiente de la morbilidad. En cuanto a la asistencia de los usuarios, numerosas prestaciones del seguro médico público están sujetas a copagos. Por regla general, los copagos ascienden al diez por ciento de los costes, con un mínimo de cinco euros y un máximo de diez, aunque nunca más que el coste real de la prestación. El copago de las visitas médicas se realiza a través de una tasa sanitaria, que consiste en el pago de diez euros por trimestre natural en la primera visita realizada a un médico en el trimestre correspondiente, este pago cubre todas las visitas que se realicen al mismo médico durante el trimestre así como todas las que se realicen a otros médicos si el paciente ha sido derivado a ellos por el primero. Los trabajadores por cuenta ajena que decidan contratar un seguro de enfermedad privado sustitutorio tienen derecho a cofinanciación de las cuotas por parte del empleador por el mismo importe que este aportaría al seguro público, con la salvedad de que no podrá superar la mitad de la prima real del seguro privado. Según los datos de la Asociación del Seguro Privado, a 30 de junio de 2010, el total de afiliados al seguro de enfermedad privado ascendía al 10,8 % de la población del país.

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EL MODELO PERUANO 1.4.

El sistema de salud peruano se autodenomina como un ¨Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud¨, que incluye al conjunto de organizaciones, instituciones, dependencias y recursos nacionales, regionales y locales del sector salud y otros sectores, bajo la rectoría del Ministerio de Salud. El Sistema de Salud del Perú es unos sistemas mixtos ya que está compuesto por dos sectores, el público y el privado, y funciona a base de cinco subsistemas que prestan servicios de salud a la población: 1. El Ministerio de Salud a través de establecimientos de salud descentralizados (entregados a las regiones y municipalidades), incluyendo el Seguro Integral de Salud (SIS) como asegurador público con autonomía administrativa.

2. El Seguro Social de Salud (EsSalud), adscrito al Ministerio de Trabajo y opera su propia red de hospitales y centros de salud

3. La Sanidad de las Fuerzas Armadas, adscritas al Ministerio de la Defensa y cuenta con sus propias instalaciones.

4. La Sanidad de la Policía Nacional, adscrita al Ministerio del Interior y cuenta con sus propias instalaciones.

5. Las instituciones del Sector Privado que incluyen aseguradoras y prestadores de servicios.

El Gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos variables, a través del Seguro Integral de Salud (SIS) que subsidia la provisión de servicios a la población en situación de pobreza. La prestación de servicios, se realiza mediante la red de establecimientos de los Gobiernos regionales y del Ministerio de Salud (MINSA). El sistema de salud público está estructurado en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel nacional está conformado por el MINSA y los órganos desconcentrados del MINSA (Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud y los Institutos especializados). El nivel regional está representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los gobiernos regionales y, el nivel local, por algunas municipalidades encargadas de la administración y el presupuesto de los establecimientos de salud de sus jurisdicciones. EsSalud ofrece servicios de salud a la población asalariada y a sus familias en sus propias instalaciones. En 1997, con la creación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, se crearon las entidades prestadoras de salud (EPS), que tienen como finalidad complementar, con servicios de menor complejidad, la prestación de los servicios ofrecidos por EsSalud a aquellos trabajadores que hayan optado por afiliarse voluntariamente a alguna de esas instituciones.

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Las EPS brindan servicios de salud en establecimientos privados, propios o de terceros, aunque también tienen convenios con establecimientos públicos.

La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad de la PNP brindan servicios solo a sus miembros, familiares directos y trabajadores, mediante su propia red de establecimientos. Sin embargo, a pesar de comportarse como seguros de salud, el financiamiento de los subsistemas proviene del Tesoro público y de los copagos realizados por los familiares de los beneficiarios titulares. Dentro de las prestaciones del sector privado, se distingue el servicio privado lucrativo y el servicio privado no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras. Por otro lado, el sector privado no lucrativo está clásicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro (como la Cruz Roja Peruana, los Bomberos Voluntarios y las Organizaciones de acción social de algunas iglesias, entre otras). La mayor parte de estas entidades presta servicios de primer nivel y frecuentemente recibe recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, del Gobierno y de hogares. En abril del 2009 se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley N° 29344) la cual se constituyó́ con el fin de avanzar en el Aseguramiento, ampliar la cobertura poblacional, la oportunidad de acceso y la calidad en las prestaciones de salud, en ese momento se creó la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) que posteriormente pasaría a llamarse Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) como ente que se encarga de registrar, autorizar, supervisar, y regular a las instituciones que administran fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), así como supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS). Las IAFAS vendrán a ser todas las entidades públicas, privadas o mixtas, debidamente autorizadas y registradas por SUSALUD (o en el caso de las empresas de seguros por la Superintendencia de Banca y Seguros), para recabar recursos de sus afiliados, con el objeto de brindar coberturas de salud y comportarse como aseguradoras. En el esquema de la nueva ley, todos los residentes en el Perú deberán estar afiliados a una IAFAS especifica bajo su respectivo régimen (contributivo, semi- contributivo o subsidiado) de acuerdo a sus posibilidades y calificación económica, para lo cual se cuenta con un Sistema denominado Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), que permitirá identificar y calificar la situación de las personas como pobre y extremo pobre, quienes serán incluidas en el denominado régimen subsidiado, este sistema es ejecutado y controlado por el Ministerio de Economía y Finanzas. Dentro de los entes reguladores la autoridad sanitaria máxima y el ente rector del Sistema Nacional de Salud es el Ministerio de Salud (MINSA).

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Por su parte serán IPRESS las instituciones orientadas a dar propiamente las prestaciones de salud, con cargo a los recursos administrados por las IAFAS. De este modo, serán las IPRESS las que deban contar con el personal y equipo necesarios para atender los eventos de salud que se sometan a su atención. El conjunto de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), deben englobarse sobre la base de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), como el mínimo sobre el cual se debe garantizar la atención a las patologías (condiciones asegurables), dando la libertad de poder establecer planes complementarios al PEAS, previendo, para tales efectos, regímenes autofinanciados (contributivos), parcialmente financiados (semi-contributivos) y subsidiados (no contributivos). En estos dos últimos, el elemento solidario quedaría garantizado a través de los recursos que aporte directamente el Estado, así como los que se destinen al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), de modo tal que cualquiera sea el régimen en el que se encuentre comprendida la persona, tenga garantizada la atención de las condiciones asegurables de acuerdo al plan de beneficios incluido en el PEAS. El PEAS atiende un total de 140 condiciones asegurables durante todo el ciclo de vida y cubre alrededor de 65 % de la carga de enfermedad a nivel nacional. En 2010-2011, al PEAS se suma la cobertura de planes complementarios para traslado y sepelio; y, en 2012, la cobertura de enfermedades de alto costo como el cáncer, en el marco del Plan Esperanza. Entre 2009 y 2016, si bien el PEAS continúa con 140 condiciones asegurables, se pasó́ de 510 a 676 procedimientos médicos que involucran 1.317 diagnósticos. Las IAFAS están legalmente obligadas a ofertar al menos el Plan Esencial de Atenciones en Salud (PEAS). El PEAS y otros planes complementarios son provistos por las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS), todas ellas de diversa naturaleza legal, capacidad resolutiva, costos de operación y calidad de atención. A consecuencia de la promulgación de la ley de aseguramiento universal en salud (AUS), en el país, se experimentó́ un avance progresivo en las coberturas de aseguramiento de salud. En 2011, 64,5 % de la población contaban con seguro de salud, este porcentaje subió a 72,9 % en 2015.

MODELO ESPAÑOL 1.5.

El Sistema Nacional de Salud -SNS- es la suma de los servicios de la administración del Estado y los servicios de las comunidades autónomas, éstos integran todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos.

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El gobierno central a través del Ministerio de Sanidad tiene la responsabilidad de promover la coordinación y cooperación en el sector sanitario. A partir del año 1986 se realiza la transformación de un Sistema de Seguridad Social (modelo Bismarck), a un modelo Beveridge con financiación y responsabilidad estatal a través de los impuestos y de los presupuestos generales del Estado, también se realiza un proceso de descentralización, delegando las competencias sanitarias a las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas.

Existe un gobierno central que a través del Ministerio de Sanidad asume la responsabilidad de áreas estratégicas como:

 La coordinación general y la legislación sanitaria básica

 La definición de la cartera de servicios básica del SNS

 La política farmacéutica

 La educación sanitaria de pre y posgrado

 La gestión

El Ministerio tiene el poder legislativo, establece los sistemas de información y asegura la cooperación entre las diferentes comunidades autónomas.

Luego las 17 comunidades autónomas tienen a su vez poderes de planificación y capacidad para organizar sus servicios de salud (respetando la cartera de servicios básica fijada por el gobierno central). Cada comunidad autónoma cuenta con un Servicio de Salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias El Ministerio es responsable directamente de la planificación, gestión y administración de la comunidades autónomas de Ceuta y Melilla, en materia sanitaria por medio del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). Es el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los Servicios de Salud entre ellos y con la Administración del Estado. Tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado. Está constituido por la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y los consejeros de sanidad de las comunidades autónomas. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud -CISNS-

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El comité consultivo

Es el órgano dependiente del Consejo Interterritorial mediante el cual se hace efectivo, de manera permanente, la participación social en el Sistema Nacional de Salud, y en él se ejerce la participación institucional de las organizaciones sindicales y empresariales en el Sistema Nacional de Salud. Sus funciones son: informar, asesorar y formular propuestas sobre materias que resulten de especial interés para el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. En cuanto a la financiación del SNS, todos los gastos sanitarios públicos se cubren con los impuestos generales del Estado, existe copago farmacéutico a excepción de los jubilados. La cobertura es universal, con cobertura al 99,8% de la población, incluyendo indigentes y población inmigrante. Los funcionarios pueden optar libremente a la asistencia dentro de la asistencia pública del SNS o por la asistencia sanitaria privada a través de alguna de las aseguradoras concertadas. Existen aseguradoras privadas que ofrecen cobertura adicional complementaria que a menudo se compra para paliar las largas listas de espera diagnóstica y quirúrgica del SNS. En el 2003 el 18,7% de la población tenía contratado algún tipo de seguro privado. En las comunidades autónomas las dos principales fuentes de financiación son los impuestos y las asignaciones del gobierno central. Los fondos mutuales de los funcionarios se financian con un 70% a cargo del Estado y un 30% con contribuciones de los propios funcionarios. Otra fuente complementaria de financiación y totalmente vital para el sostenimiento del sistema son los ingresos privados, bien directos o a través de los seguros privados (en el año 2001, 5.500.000 ciudadanos tenían algún tipo de seguro privado en España). Esto supuso en el 2003 el 23,7% del gasto total en sanidad, que fue del 7,4% del PIB, con un gasto per cápita de 1.771 dólares. En el sector público en España no hay oficialmente copago, por el momento, a excepción del pago por medicamentos y en las prótesis no implantables. El acceso a los servicios sanitarios públicos se realiza a través de la Tarjeta Sanitaria Individual expedida por cada Servicio de Salud. Es el documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el Sistema Nacional de Salud. En España son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, aquellas personas que tienen la condición de asegurado. La condición de asegurado la reúnen todos aquellos que cumplan alguno de los siguientes requisitos:

 Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la seguridad social y en situación de alta o asimilado al alta.

 Ser pensionista del sistema de la seguridad social.

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Percibir cualquier otra prestación periódica, incluidas la prestación y el subsidio de desempleo

 Haber agotado la prestación o subsidio por desempleo y figurar inscrito como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título. Si no se cumpliera ninguno de los supuestos anteriores, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente. Serán beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad; serán también beneficiarios el ex - cónyuge a cargo del asegurado, los descendientes del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%. Todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o beneficiario podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial. Los asegurados de regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, La Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, pueden optar por provisión sanitaria pública (SNS) o privada (entidades de seguro). La asistencia en España se diferencia estructuralmente en Asistencia Primaria y Asistencia Especializada o Hospitalaria, asistencias no coordinadas e independientes con Gerencias distintas y no interrelacionadas, lo cual supone un gran problema funcional y de eficacia y eficiencia para el sistema. La Asistencia Primaria en España es predominantemente pública, la mayoría de los médicos pertenecen al sector público y son asalariados. Los médicos de Asistencia Primaria actúan en teoría como llave de acceso al resto de la asistencia sanitaria y son el primer punto de contacto con el sistema. La asistencia primaria se basa en proporcionar una serie de servicios básicos en una radio de 15 minutos desde cualquier lugar de residencia. Los dispositivos asistenciales principales son los centros de salud, donde trabajan equipos multidisciplinares integrados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo, pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas. Es en este nivel donde se realizan las tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad.

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La asistencia especializada se presta en centros de especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Tras el proceso asistencial, el paciente y la información clínica correspondiente retornan nuevamente al médico de Atención Primaria quien, por disponer del conjunto de los datos de su biografía sanitaria, garantiza la visión clínica y terapéutica global. Ello permite que la continuidad de los cuidados siga caracterizada por la equidad, independientemente del lugar de residencia y de las circunstancias individuales de autonomía, dado que la atención llega hasta el propio domicilio del paciente. El principal problema del SNS es la falta de coordinación entre Asistencia Primaria y especializada, con duplicidad de historias clínicas y archivos, retrasos y duplicidad de pruebas diagnósticas y tiempos largos de espera en diagnósticos y tratamientos especializados hospitalarios. La aportación de los beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria se establece en función de tres criterios: renta, edad y grado de enfermedad. Pudiendo darse las siguientes situaciones:  Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo y los perceptores de rentas mínimas de inserción, de pensiones no contributivas y situaciones análogas no pagarán nada.  Pacientes con enfermedades graves y pacientes con enfermedad crónica tendrán una aportación reducida del 10% en los medicamentos y productos sanitarios para el tratamiento de dichas enfermedades, con un límite máximo de aportación actualizado al Índice de Precios al Consumo (IPC). Prestación farmacéutica

 Con carácter general se establecen tres tramos de aportación en función de la renta (de 0% a 60%).

 Para los pensionistas se establecen límites máximos de aportación al mes en función de la renta. Estos límites no superarán los 8 euros en la mayoría de los casos, y solo alcanzarán los 18 euros en un porcentaje reducido de casos.

 Solo en el supuesto de rentas superiores a los 100.000 euros se establecerá un límite de 60 euros.

En la actualidad aunque los índices de mortalidad hayan disminuido y la esperanza de vida haya aumentado en las últimas décadas según el último barómetro sanitario 6 de cada 10 encuestados piensan que se debe realizar una profunda reestructuración del sistema, a pesar de que valoran la profesionalidad y el trato recibido, añoran la rapidez y el confort de las instalaciones privadas En estos momentos, el debate en sus deficiencias en el ámbito de la efectividad, la continuidad asistencial y la inexistencia de historias clínicas digitales compartidas, todavía en fase de desarrollo.

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La descentralización política terminó en 2002 y es ésta la que ocasiona una marcada diferencia de asistencia entre las distintas comunidades, existe una descoordinación entre las comunidades y el estado así como también entre la atención primaria y la especializada, todo esto se traslada a un mayor tiempo de espera por parte de los usuarios y a una disminución de la eficiencia en la atención. En los últimos años se han propuesto distintas formas por la cual mejorar el sistema actual de salud, se propuso la limitación del acceso a los servicios de salud a los no asegurados, potenciar la atención socio sanitaria y la medicina preventiva, mejorar la atención de pacientes crónicos en lugar de enfocarse en los cuadros agudos especialmente en hospitales, racionalizar la asistencia a los centros (a través de algún tipo de copago) evitando así el abuso en el uso de los servicios, racionalizar el gasto farmacéutico y mejorar la gestión de los centros sanitarios incorporándola gestión clínica. EXPERIENCIAS Y TENDENCIAS EN LA EVOLUCIÓN DE 1.6. LA ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA, LA INTEGRACIÓN VERTICAL DENTRO DEL ÁREA DE SALUD. La atención primaria en salud fue propuesta en el año 1978 por la OMS en el marco de su escrito ¨Salud para todos¨ y es en el año 2003 cuando la Organización Panamericana de la Salud da un nuevo impulso a esta propuesta con el documento "Renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas" en el cual expresa la necesidad de un cambio dentro de la atención primaria en salud. Durante años, las instituciones prestadoras de servicios sanitarios han prestado sus servicios sin grandes modificaciones ya que han tenido alta capacidad para adaptarse a circunstancias muy diversas. Actualmente, sin embargo, múltiples factores están ejerciendo presión para cambiar esos patrones de organización. La transición demográfica epidemiológica; la persistencia de la “agenda inconclusa” y las enfermedades “desatendidas”, emergentes y re-emergentes; la acelerada y descontrolada urbanización y los efectos del cambio climático; el deterioro de la Seguridad Social; y la introduccióń creciente, acelerada y deficientemente regulada de tecnologías diagnósticas y terapéuticas. Están marcando un impulso importante para la re adecuación de las organizaciones sanitarias. Desde hace más de 25 años se reconoce a la Atención Primaria de Salud (APS) como uno de los componentes fundamentales de un sistema de salud efectivo. Las experiencias en países desarrollados y en vías de desarrollo demuestran que la APS puede interpretarse y adaptarse a una amplia variedad de contextos políticos, sociales, culturales y económicos.

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La situación actual requiere de un examen exhaustivo de la APS —tanto en la teoría como en la práctica—, así como de una mirada crítica acerca de cómo puede “renovarse” con el fin de que refleje mejor las necesidades contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de la población. Por su parte la atención especializada, acompañada del avance tecnológico está cada vez más enfocada en tecnologías diagnósticas y terapéuticas más costosas, lo que unido al mayor volumen de pacientes ha determinado un importante aumento en sus costos que han sido difíciles de manejar por parte de los departamentos de gestión. La integración vertical ocurre cuando una misma empresa se hace cargo de actividades que tradicionalmente ha delegado a manos de terceros. Para ello, esta puede crear o adquirir otras empresas mediante las cuales pueda autoabastecerse en lo que se refiere al suministro de materiales e insumos, y/o hacerse cargo de algunas o la totalidad de tareas relacionadas con la distribución de los bienes que produce. Esta integración puede hacerse hacia atrás (cuando ésta decide convertirse en su propio proveedor en lo que se refiere a insumos o materias primas) o hacia adelante (cuando desea hacerse cargo de tareas relacionadas con distribución y venta de productos por ejemplo al consumidor final o a nivel mayorista si fuera el caso). Sin importar que sea hacia atrás o hacia adelante, cuando se habla de integración vertical en general las empresas buscan tener un mayor control sobre la competencia y sobre las tareas y actividades realizadas por los intermediarios dentro de la cadena de suministros (reduciendo al mismo tiempo su dependencia de estos). En algunos países se ha comenzado a realizar la integración vertical dentro del área de la salud para disminuir los costes y mejorar la calidad de la atención sanitaria.

Algunas cosas que pueden lograr las empresas a través de una estrategia de este tipo son:

• Reducir considerablemente los costos de producción y lograr economías de escala al eliminar los márgenes que normalmente quedan en manos de terceros.

• Asegurar una continuidad del suministro y calidad de los productos que permitan mantener una ventaja competitiva y una oferta diferenciada.

• Tener una mayor capacidad de negociación.

• Poder hacer una mejor planeación del trabajo así como tener un mejor control sobre los procesos que permite enfocarse en una mayor generación de valor para el cliente al reducir la dependencia de terceros. • Al compartir recursos humanos y materiales, un grupo de empresas también puede lograr mayor eficiencia al compartir diferentes actividades y poder crear sinergias.

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• Tener la capacidad de fijar los precios la empresa por sí misma y ejercer un mayor control sobre estos.

En la provisión de servicios de salud, como en cualquier otra actividad económica, pueden presentarse tendencias hacia la integración vertical; Un odontólogo puede adquirir un equipo de rayos X para proveer a sus clientes de las radiografías que se necesiten en el diagnóstico, un hospital puede montar un laboratorio clínico. Pero también en el ámbito de salud la integración en vertical existe entre aseguradoras y unidades prestadoras de servicios de salud, y es ésta la que se estudiará en este momento. La integración entre prestadores y aseguradores, presenta claras ventajas. Permite una optimización de los gastos en el servicio; facilita la gestión del riesgo; contribuye a disminuir los costos de transacción y disminuye la asimetría de información y, por cierto, permite la contención del gasto médico innecesario al centralizar la entrega del servicio en un proveedor calificado, lo que ayuda a disminuir la inflación de gastos médicos. Los sistemas integrados permiten, además, ejercer un mejor manejo de pacientes crónicos y de enfermedades graves. Pero ésta integración también tiene unas claras desventajas, siendo la más importante los efectos negativos que puede tener sobre la competencia entre los prestadores de servicio y las aseguradoras. Si una empresa es un monopolio, sea por razones de economía de escala o tecnológicas (acceso exclusivo a una patente), podrá aprovechar su ventaja monopólica en un mercado para frenar la competencia en otro. El rol del Estado en la fiscalización de los mercados es importante para evitar posiciones dominantes tanto de aseguradores como de prestadores. La integración sin una regulación adecuada puede limitar la competencia lo que inhibe la aparición de nuevos actores. La integración también podría limitar la libertad de elección por parte de los asegurados y conflictos éticos en la prestación del servicio. Aunque en teoría este modelo trae más beneficios que inconvenientes, este modelo de integración fue muy debatido entre los países de Latinoamérica quienes en la actualidad están evaluando la utilidad de esta integración en cada uno de sus sistemas de salud.

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2. SALUD PÚBLICA

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA A LA GESTIÓN 2.1. DE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD

La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud. La epidemiología es indispensable para conocer el estado de salud de un población y diseñar intervenciones La medicina clínica se enfoca en el paciente individual, su enfermedad y los factores o circunstancias relacionados a ésta, pero la epidemiología trabaja con los grupos humanos, el epidemiólogo usa el método científico de descripción y análisis epidemiológico en el diagnóstico de salud, para planear como llevar a cabo el control y la prevención de la enfermedad en una comunidad. El método epidemiológico básico consiste en observar, medir, comparar y proponer. La observación debe ser sistemática y protocolizada, es decir, basada en normas y estándares de procedimiento. La medición debe garantizar validez y confiabilidad de los datos. La comparación debe considerar precisión y variabilidad de los datos. La explicación debe evaluar el azar, los sesgos y la confusión.

Un principio básico en epidemiología es que la enfermedad en la población:

 No ocurre por azar

 No se distribuye de manera homogénea

 Tiene determinantes causales y factores protectores susceptibles de ser identificados, cuantificados y modificados

 Es un fenómeno dinámico.

Un objetivo importante de la epidemiología, es medir aquellos fenómenos que son su objeto de estudio. Los indicadores son los valores que miden los aspectos cuantitativos de la ocurrencia de un fenómeno. Esta cuantificación informa de la frecuencia y concentración de un determinado problema en un determinado lugar y en un determinado momento. Se han propuesto muchos tipos de indicadores, los más relevantes de los cuáles son:

 Tasas: Es una relación entre el número de casos de un determinado problema- enfermedad y el total de la población (T= n/N).

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